İş Kazalarının Kök Nedenleri Nelerdir ?

Saadet YILMAZ DİNÇER
Kurumsal ISG Yönetimi | İş Geliştirme

“Çalışan dikkatsizdi” demek, hiçbir şeyi açıklamaz. Asıl soru şu: çalışan neden o işi o şekilde yapmak zorunda kaldı? Kök neden analizi, kazayı değil, arkasındaki nedeni araştırır — gerçek önlem ancak orada başlar.

Kök Neden Nedir?

Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’nın Kaza/Olay İnceleme ve Kök Neden Analizi rehberine göre kök neden, bir olayın ortaya çıkmasına zemin hazırlayan temel neden veya nedenler bütünüdür. Analiz, olayın yalnızca ne olduğunu değil, nasıl ve neden meydana geldiğini anlamaya yardımcı olur.

“Çalışan düştü.” -> Olay
“Zemin ıslaktı.” -> Görünen neden
“Islak zemin neden fark edilmedi, neden önlem alınmadı?” -> Kök neden sorusu

Kök Neden Nasıl Bulunur?

Bakanlığın rehberinde yer alan yöntemlerden biri 5N1K‘dır — “neden” sorusunu art arda sorarak olayın altındaki sistemsel nedene ulaşmak. Bir örnekle gösterelim: çalışan merdivenden düşerek yaralandı.

1. Neden düştü? — Merdiven kaygandı.
2. Neden kaygandı? — Merdivende yağ vardı.
3. Neden yağ temizlenmedi? — Temizlik ve kontrol süreci yeterli değildi.
4. Neden süreç yeterli değildi? — Sorumluluklar ve kontrol yöntemi net tanımlanmamıştı.

Artık sadece “çalışan düştü” demiyoruz — kazanın arkasındaki organizasyonel ve sistemsel nedenleri görmeye başlıyoruz.

İş Kazalarının 6 Kök Nedeni

Bir kazanın tek bir nedeni olmayabilir — çoğu zaman birden fazla neden aynı anda bir araya gelir:

Neden Önemli ?

Kaza incelemesinin amacı yalnızca geçmişi kayıt altına almak değil, gelecekteki kazaları önlemektir.

6331 sayılı Kanun, Madde 14: İşveren, yaralanma veya ölüme yol açmasa dahi zarar verme potansiyeli taşıyan tüm olayları incelemek, kaydını tutmak ve raporlamakla yükümlüdür.

Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği, Madde 12: İş kazası, meslek hastalığı veya ramak kala olay yaşanması halinde risk değerlendirmesi tamamen veya kısmen yenilenmelidir. Kök neden analizi yapılmadan bu güncelleme eksik kalır.

İŞ KAZASI → İNCELEME → KÖK NEDEN ANALİZİ → RİSK DEĞERLENDİRMESİ → DÜZELTİCİ FAALİYET → TAKİP

Kazanın görünen nedenini bulmak başlangıçtır. Kök nedeni bulmak ise gerçek önlemi oluşturur.

Infon OSGB Yanınızda

İş kazalarının kök nedenlerinin doğru analiz edilmesi, risk değerlendirmenizin güncellenmesi ve alınan önlemlerin sahada takip edilmesi konusunda uzmanlarımızdan destek alabilirsiniz.

Bu içerik genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır; hukuki danışmanlık yerine geçmez. Kök neden analizi ve alınması gereken önlemler, olayın ve işyerinin somut koşulları dikkate alınarak belirlenmelidir. Güncel mevzuat için resmi kaynakların (ÇSGB) takip edilmesi önerilir.